L’impingement femoroacetabolare (FAI) è una frequente causa di dolore all’anca.
Descritto per la prima volta da Ganz et al. nel 2003, negli ultimi anni è diventato l’argomento principale di numerosi studi che riguardano le problematiche dell’anca sia in termini di ridotta funzione che come fattore predisponente allo sviluppo precoce di artrosi.
Il FAI è dovuto all’alterazione dell’anatomia ossea strutturale dell’acetabolo e del femore e può essere ulteriormente sotto-classificato in base al tipo di deformità specifica presente. Si parla di cam-FAI in caso di deformità a carico del femore, di pincer-FAI quando l’alterazione riguarda invece l’acetabolo; la maggior parte dei pazienti (circa 84%), tuttavia, ha un conflitto di tipo misto.
In alcuni casi è possibile manifestare sintomi da conflitto senza una reale alterazione anatomica della struttura dell’anca: si parla nello specifico di conflitto femoro-acetabolare funzionale ed è spesso causato da una cattiva coordinazione dei muscoli dell’anca che determinano un contatto precoce del femore con l’acetabolo.
Talvolta asintomatico, il contatto anomalo ripetitivo tra queste strutture può danneggiare il labbro acetabolare e le cartilagini articolari se non adeguatamente trattato.
Attualmente la letteratura scientifica non ci fornisce chiare indicazioni rispetto a quale tipo di percorso seguire, se conservativo fisioterapico o chirurgico, in base alla entità e alle caratteristiche cliniche del conflitto femoro-acetabolare, ma si inizia solitamente con un approccio di tipo conservativo (annoverando tra le opzioni la fisioterapia, l’utilizzo di farmaci anti-infiammatori e le infiltrazioni intra-articolari) e si rimanda alla gestione chirurgica in caso di fallimento o di grave evoluzione artrosica dell’anca.
Recenti studi hanno dimostrato che In caso di FAI, il trattamento conservativo e quello chirurgico si equivalgono a breve termine e che il trattamento chirurgico non è superiore a medio termine.
Diagnosi
Tutti i pazienti che presentano dolore all’anca devono sottoporsi ad una attenta valutazione clinica ed anamnestica. Il dolore, sintomo principalmente riferito, si localizza comunemente
in profondità nell’inguine, ma può anche essere descritto nella parte bassa della schiena, glutei, regione laterale dell’anca e parte posteriore della coscia. Sebbene il dolore possa insorgere in seguito ad un evento acuto o traumatico, la maggioranza dei pazienti riferisce un’insidiosa insorgenza dei sintomi non correlati ad un evento specifico.
Oltre al dolore, vengono spesso riportati sintomi meccanici come click, schiocchi, o sensazione di instabilità soggettiva dell’anca – che gli anglofoni chiamano “giving way”.
I sintomi peggiorano con attività che comportano flessioni importanti dell’anca, quali accovacciarsi o raggiungere i piedi per indossare calze e scarpe per esempio, o torsioni dell’anca – talvolta lo stesso movimento di ruotare la coscia per spostare il piede dall’acceleratore al freno. I sintomi si alleviano con il riposo o l’evitamento delle attività provocative.
Chi soffre di FAI può, inoltre, lamentare una diminuzione della funzione dell’anca ed una incapacità di continuare il proprio livello di attività lavorativa, ricreativa o sportiva a causa dei sintomi.
Valutazione
Un esame fisico dettagliato dovrebbe iniziare con una valutazione generale dell’anca, incluso ispezione, palpazione, range di movimento disponibile e valutazione del cammino e della corsa, se si tratta dell’attività provocativa. È sempre utile comparare l’anca interessata con il lato asintomatico e documentare eventuali differenze tra le due.
Il lato con il FAI spesso mostra una riduzione di movimento dell’anca, in particolare in flessione, adduzione e rotazione interna/esterna.
Inoltre, le anomalie del cammino associate al FAI dimostrano spesso una andatura antalgica, indicativa della debolezza degli abduttori – i muscoli esterni dell’anca – dalla parte sintomatica.
I test ortopedici spesso eseguiti e che si rivelano indicativi di conflitto femoro-acetabolare includono il test di impingement anteriore (FADIR test) e/o flessione-abduzione-rotazione esterna (FABER – test di Patrick).
Un test di conflitto anteriore positivo è spesso definito come dolore all’inguine con 90º di flessione dell’anca, seguiti da adduzione (ovvero di spostamento della gamba verso l’asse centrale del corpo) e rotazione interna (FADIR test).
Imaging
La morfologia del pincer-FAI o del cam-FAI può essere meglio valutata attraverso l’imaging in sezione trasversale, la tomografia computerizzata (TAC) o l’artro-risonanza magnetica (artroRM). Quest’ultima metodica consente una valutazione accurata della cartilagine articolare e del labbro, ma deve essere interpretata con cautela poiché il 30-60% dei pazienti asintomatici presenta lesioni del labbro.
In caso di sospetto clinico di FAI, una radiografia anteroposteriore del bacino e una proiezione laterale del collo femorale dell’anca sintomatica vengono eseguite di routine per ottenere una panoramica delle anche e permettere una valutazione completa escludendo altre condizioni dolorose come frattura, displasia acetabolare e artrosi.
Trattamento
La gestione del FAI consiste in modalità di trattamento sia conservative che chirurgiche; nei pazienti che presentano dolore all’anca e che non si sono mai sottoposti ad alcun tipo di trattamento. La gestione conservativa è spesso il primo step.
Riabilitazione
L’intervento fisioterapico con lo scopo principale di ripristinare la corretta qualità del movimento, la flessibilità muscolare, la forza della muscolatura dell’anca e del core e la gestione del dolore, ha dimostrato essere efficace per molti pazienti.
Tale tipo di approccio è in linea con le raccomandazioni dell’APTA (American Physical Therapy Association) pubblicate nel 2014 per il trattamento del dolore d’anca di origine non artrosico, come il FAI.
Queste raccomandazioni includevano:
a) l’educazione del paziente e l’evitamento della provocazione dei sintomi
b) un approccio di terapia manuale per le restrizioni di movimento
c) stretching e rinforzo terapeutico
d) educazione neuromuscolare incentrata su schemi multi-articolari per migliorare il movimento e la coordinazione.
Farmaci
Proprio come per l’osteoartrosi, l’uso di antinfiammatori (FANS) può essere efficace per diminuire l’infiammazione causata dal FAI e quindi aiutare a controllare il dolore; una ulteriore possibilità farmacologica, che si è rivelata utile sia come strumento di diagnosi che come approccio terapeutico, è rappresentata da iniezioni intraarticolari a base di corticosteroidi e acido ialuronico.
Tuttavia, nei pazienti che continuano ad avere sintomi nonostante una corretta gestione conservativa, il trattamento chirurgico è spesso indicato.
L’obiettivo principale della chirurgia per il conflitto femoro-acetabolare è quello di eliminare il contatto patologico tra il femore e il bordo acetabolare. Questo viene fatto rimuovendo le aree di “impatto” osseo e ripristinando il corretto equilibrio dei tessuti molli.